非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊治，请收好这份新指南！
非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）在急性冠脉综合征患者中占的比例高于ST段抬高型急性冠脉综合征（STEMI），但其诊断和治疗中仍存在诸多问题。2018年7月，我国台湾心脏病学会（TSOC）联合多个学会更新颁布了《2018台湾非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》。
该指南为临床医师在NSTE-ACS的管理上提供了最新的循证建议，主要包括NSTE-ACS的病理生理和流行病学、诊断、风险评估、一般管理、抗血小板治疗、抗凝治疗、血运重建以及长期管理等内容。
NSTE-ACS的诊断主要基于临床症状、心电图和心脏标志物（COR I，LOE C）。
对于怀疑NSTE-ACS的患者，应在首次医疗接触后10分钟完成心电图检查并由具有资质的医生来解读（COR I，LOE C）。对于有体征或症状提示正在发生心肌缺血的患者，在最初的1小时，应每15分钟或每30分钟重复进行心电图检查（COR I，LOE C）。
所有怀疑为ACS的患者都应该进行高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测（COR I，LOE B），推荐hs-cTn检测的0 h/3 h快速诊断流程（COR I，LOE B）。如有必要，CK-MB可作为cTn检测的补充（COR I，LOE B）。
NSTE-ACS患者应接受经胸超声心动图检查（Class I，LOE C）。对于心电图和cTn结果不确定的患者，可考虑进行冠状动脉CTA检查来排除严重的冠状动脉狭窄（Class IIa，LOE B）。
可考虑负荷测试（运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注成像），这对低危且心脏生物标志物阴性的患者具有预后价值（Class IIa，LOE B）。
推荐根据临床病史、生命体征、体格检查、心电图和实验室检查结果对NSET-ACS患者进行风险评估（COR I，LOE C）。
TIMI或GRACE等评分系统可以用于风险评估（COR I，LOE B）。
1. 吸氧
辅助供氧的适应证为血氧饱和度＜90％或存在呼吸窘迫的证据（COR I，LOE A）。
2. 硝酸酯类
建议NSTE-ACS患者重复舌下含服硝酸甘油作为缓解缺血症状的初始治疗，最多3次（COR I，LOE C）。
静脉应用硝酸甘油适用于存在难治性心绞痛、未控制的高血压或心衰症状的NSTE-ACS患者（COR I，LOE B）。
近期接受磷酸二酯酶5型抑制剂的患者，不建议使用硝酸盐（COR III，LOE B）。
3. β受体阻滞剂
对于无禁忌证且无休克危险因素的NSTE-ACS患者，建议在住院24小时内早期给予β受体阻滞剂（COR I，LOE A）。
早期静脉应用β受体阻滞剂可能有害，不推荐用于有心源性休克危险因素的患者（COR III，LOE B）。
4. 钙通道阻滞剂
口服非二氢吡啶类CCB推荐用于存在缺血症状、禁用β受体阻滞剂的NSTE-ACS患者（COR I，LOE B）。
对于充分使用β受体阻滞剂和硝酸盐仍有难治性心绞痛的NSTE-ACS患者，口服非二氢吡啶类CCB是合理的（COR IIa，LOE C）。
对于存在冠状动脉痉挛的NSTE-ACS患者，应考虑使用CCB和硝酸盐代替β受体阻滞剂（COR IIa，LOE B）。
不建议NSTE-ACS患者使用短效硝苯地平（COR III，LOE B）。
5. RAAS抑制剂
建议所有NSTE-ACS患者在住院期间使用ACEI，除非有禁忌证（COR I，LOE A）；不耐受的患者建议使用ARB，除非有禁忌证（COR I，LOE A）。
对于无显著肾功能不全或高钾血症、已接收ACEI和β受体阻滞剂的最佳治疗、心衰伴LVEF<40%的NSTE-ACS患者，建议使用醛固酮受体阻断剂，优选依普利酮（COR I，LOE A）。
不建议NSTE-ACS患者联合使用ACEI和ARB（COR III，LOE A）。
6. 降脂治疗
建议所有NSTE-ACS在住院期间使用他汀类药物或者他汀类药物联合依折麦布，除非有禁忌证（COR I，LOE A）。
NSTE-ACS患者的LDL-C目标为<70 mg/dL（COR I，LOE B）；合并糖尿病者，目标可考虑为<55 mg/dL（COR IIa，LOE B）。
1. 阿司匹林
对于NSTE-ACS患者，若无禁忌证，建议阿司匹林的初始口服剂量为300 mg，维持剂量为100 mg/d（COR I，LOE A）。
2. 替格瑞洛
若无禁忌证，对于接受侵入性治疗或药物治疗的NSTE-ACS患者，建议使用替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg bid）或者氯吡格雷（负荷剂量300-600 mg，维持剂量75 mg/d），替格瑞洛优于氯吡格雷（COR I，LOE B）。
3. 普拉格雷
普拉格雷（负荷剂量60 mg，维持剂量10 mg/d）仅被推荐用于拟接受PCI且无禁忌证的NSTE-ACS患者（COR I，LOE B）。
如果出血风险增加，可考虑减少普拉格雷的剂量，负荷剂量20 mg，维持剂量3.75 mg/d（COR IIb，LOE B）。
对于NSTE-ACS患者，不建议在诊断性血管造影前使用普拉格雷预处理（COR III，LOE B）。
4. 氯吡格雷
出血风险增加的患者可考虑使用氯吡格雷而不是替格瑞洛或普拉格雷（COR IIa，LOE C）。
5. GP IIb/IIIa抑制剂
在PCI期间，使用GP IIb/IIIa抑制剂作为NSTE-ACS患者的辅助治疗可能适用于血栓负担大或血栓并发症的紧急用药（COR IIa，LOE B）。在冠状动脉造影前，不建议常规使用GP IIb/IIIa抑制剂（COR III，LOE A）。
对于NSTE-ACS患者，若无禁忌证，建议对所有患者或无初始侵入性策略的患者进行抗凝治疗，可以使用普通肝素（UFH）或依诺肝素（COR I，LOE B）。
1. UFH
负荷剂量为60 IU/kg（最大4000 IU），初始输注速度为12 IU/kg/hr（最大1000 IU/hr），根据aPTT调整用药（COR I，LOE A）。
2. 依诺肝素
每12小时给予1 mg/kg SC；CrCl <30 mL/min的患者减量为1 mg/kg SC每日一次，或者使用UFH（COR I，LOE B）。
3. 磺达肝癸钠
可考虑给予2.5 mg SC/d，用至住院第8天或直至PCI（COR IIa，LOE B）。
使用磺达肝癸钠的患者进行PCI，应给予UFH或比伐卢定来降低导管相关血栓形成的风险（COR IIa，LOE B）。
4. 比伐卢定
对于需要接受经股动脉PCI的NSTE-ACS患者，可考虑使用比伐卢定替代UFH（COR IIa，LOE B）。
图1 NSTE-ACS抗血小板和抗凝治疗建议
对于血流动力学不稳定、急性肺水肿、快速或缓慢性心律失常、难治性心绞痛伴动态心电图改变的患者，应考虑在24小时内尽快进行冠状动脉造影（COR I，LOE B）。
对于存在多支血管病变的NSTE-ACS患者，心脏团队应该通过共同决策来决定血运重建策略（COR I，LOE C）。
1. PCI
对于存在多支血管病变且能清楚识别罪犯病变的NSTE-ACS患者，极高危者应接受PCI，包括血流动力学不稳定、急性肺水肿、快速或缓慢性心律失常、难治性心绞痛伴罪犯动脉闭塞（COR I，LOE C）。
对于有经验的操作者和桡动脉入路手术量大的中心，推荐使用桡动脉入路进行冠状动脉造影和PCI（COR I，LOE A）；推荐接受PCI的患者选用新一代DES（COR I，LOE A）。
2. CABG
对于具备紧急CABG的指征的NSTE-ACS患者，无论抗血小板治疗如何，均应进行CABG治疗（COR IIa，LOE C）。
对于需要CABG治疗的稳定NSET-ACS患者，可在病情稳定数日且停止双联抗血小板治疗（DAPT）后进行CABG治疗（COR I，LOE B）。
对于择期CABG患者，术前应停用替格瑞洛至少3天，氯吡格雷至少5天，普拉格雷至少7天（COR I，LOE B）。
1. 二级预防
若无禁忌证，出院后应继续使用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和他汀类药物（或他汀类药物+依折麦布）（COR I，LOE A）。
应长期使用阿司匹林，维持剂量为100mg/d（COR I，LOE A）。
2. DAPT疗程
图2 NSTE-ACS患者DAPT疗程的建议
备注：A，阿司匹林；T，替格瑞洛；C，氯吡格雷；P，普拉格雷。对于无高出血风险的患者，A+T或A+P由于A+C。
对于接受PCI的NSTE-ACS患者，若无出血并发症，应给予P2Y12抑制剂治疗至少12个月（COR I，LOE A）。对于高缺血风险的NSTEMI患者，DAPT疗程可超过12个月（COR IIa，LOE B）。DAPT超过12个月者，可考虑给予替格瑞洛60 mg bid（COR IIb，LOE B）。
对于接受CABG的NSTE-ACS患者，术后应恢复P2Y12抑制剂治疗，完成12个月DAPT（COR I，LOE B）。
对于接受药物治疗的NSTE-ACS患者，优先使用替格瑞洛代替氯吡格雷，疗程12个月（COR IIa，LOE B），不建议使用普拉格雷（COR III，LOE B）。
若12个月DAPT的出血风险超过获益，可考虑提前（<12个月）停用P2Y12抑制剂（COR IIb，LOE C）。
DAPT评分可用于评估延长DAPT的获益（COR IIb，LOE B）。
3. 需要长期口服抗凝的患者
图3 NSTE-ACS合并房颤患者的最佳抗栓方案及疗程
备注：若有中度或重度二尖瓣狭窄、机械心脏瓣膜或严重CKD患者，应使用维生素K拮抗剂（VKA）来代替新型口服抗凝药（NOAC）。
对于合并房颤、CHA2DS2-VASc≥2分的NSTE-ACS患者，可使用DAPT+NOAC的三联治疗1-6个月（COR IIa，LOE C）。
对于高出血风险的房颤合并NSTE-ACS患者，可使用NOAC+氯吡格雷的双联治疗来替代三联治疗12个月（COR IIa，LOE B）。
对于房颤合并NSTE-ACS患者，可在NSTE-ACS后1年停用抗血小板药物，继续长期NOAC单药治疗（COR IIa，LOE C）。
对于高缺血风险或接受复杂PCI手术的房颤合并NSTE-ACS患者，可考虑NOAC+氯吡格雷双联治疗超过12个月（COR IIa，LOE C）。
附：推荐级别和证据水平
医脉通编译自：The Writing Group of 2018 Taiwan Guidelines for the Management of Non ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome. 2018 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology, Taiwan Society of Emergency Medicine and Taiwan Society of Cardiovascular Interventions for the management of non ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Formos Med Assoc. 2018 Jul 12.